【范例】： 中华人民共和国卫生监督文书
卫生行政处罚决定书
×卫公罚字〔××××〕第2号
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被处罚单位×××文化馆 所有制形式 全民 主要负责人 王××
地址 ×××街××号 电话××××××××
经××××年×月×日卫生监督监测查明，你单位有下列主要违法事实：
被处罚人未经本站审查同意，擅自改建咖啡舞厅，且在未申请取得卫生许可证的情况下，对外营业达三个月之久。
上述事实已违反《公共场所卫生管理条例》第四条、第八条。
依据《公共场所卫生管理条例》第十四条第(四)项和《公共场所卫生管理条例细则》第十六条第(二)项之规定，给予以下行政处罚：
1、警告；
2、罚款×××元。
如不服本处罚决定，可在接到处罚决定书之日起十五日内依法申请复议或者向人民法院起诉，逾期不履行行政处罚决定又不申请复议或起诉的，将由人民法院强制执行。
×××区卫生防疫站(公章)
×××年×月×日
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第一联存档，第二联交被处罚单位