【范例】： 赔偿金额表
INDEMNITY SCALE
附约：本表内赔款按下列附约办理：
一、在保险有效期内，不论发生一次或多次赔偿，本公司赔偿累计以不超过保险金额为限。
二、被保险人不得因遭受一次意外，而获得表列一项以上的赔款金额。只表列第五项内的可同时兼得。
中国人民保险公司人身意外险投保单
The People’s Insurance Company of China
PROPSAL FORM FOR PERSONAL ACCLDENT INSURANCE
兹拟向中国人民保险公司保险，内容如下：
Insurance is required from the People’s Insurance Company of China on the undermentioned particulars：
中国人民保险公司人身意外保险单
The People’s Insurance copmany of china
PERSONAL ACCIDENT INSURANCE POLICY
中国人民保险公司(以下简称本公司)，在投保人交付上述保费后，按照背面所载条款的规定，在本保险单保险期内，承保上述被保险人的人身意外，特立本保险单。
This Policv of Insurance Witnesses that The People’s Company of China(hereinaftercalled“The Company”)undertakes toinsure the above mentioned insured against Personl Accident Insurance during the period of the in surance，after having received the Premium paid by the Applicant，subject to the Clauses printed overleaf，
中国人民保险公司总公司
THE PEOPLE’S INSURANCE CO．OF CHINA HEAD OFFICE IN BELJING
营业部
BUSINESS DEPARTMENT
日期：
DATE：1996年12月27日
查勘报告
1988年4月12日晚8时20分，××县供销社副食杂品门市部和百货门市部因电线短路发生一起重大火灾。9时，公司接到电话报案后，当即派员驱车赶往现场查勘并组织施救；次日上午，我们奉命前往查勘，经清点、查帐、核实、定损，用了两天一夜的时间，基本完成查勘任务；15日，公司经理又亲临现场组织复核，终于弄清了这次火灾的起因和火灾造成的损失。现报告如下：
××供销社是××县供销社的一个基层社，位于县南23公里的××乡政府所在地。门市部在××大街东段一字排开，分为土产、副食杂品、百货、交电、文具、批发等6个门市部，外设4个分店。1987年4月19日由县供销社财务科代理向我公司续办了企业财产保险，保险金额为386663．64元，其中固定资产59786．10元，库存商品295551．52元，原材料及在产品8713．35元，低值易耗品22611．62元，保单所列项目除固定资产未按帐面投保外，其余三项全部按1987年3月底帐面足额投保，低值易耗品按原价折旧50%投保，共交保费1116．65元。
1988年4月12日晚8时20分，该社副食杂品门市部内因安装在苇席顶棚上的电线老化短路起火，引燃顶棚，导致整个门市部着火，当时门市部值班人员离岗锁门外出，未能及时发现和控制火源，致使大火成灾。火从房顶燃起后，被乡工商管理所和食堂的几位同志发现，当即呼喊扑救。大火已经吞没了副食门市部。由于天干物燥，副食杂品易燃易爆，房顶又是木板、油毡，加之当晚风力3—4级，风助火势，迅猛向东邻的百货部扩展。为控制火势蔓延，减少财产损失，赶来扑救的群众采取果断措施，砸开门市部大门，一面抢救商品，一面堵截火源，到10点20分，终于扑灭大火。据清点，仅百货部抢救出商品即达33797．42元，避免了更大的损失。但由于火势凶猛，大火延续2个小时，虽经奋力抢救，还是造成了重大损失。
经现场核实，这次火灾造成直接经济损失为86847．92元(不包括本单位以外的财产损失和私人财产损失)，其中：
一、房屋损失(固定资产)，副食杂品门市部5间，百货门市部6间，计房屋11间，损失金额26249元，其中建筑材料25449元。
二、商品损失(流动资产)45582．05元，其中：副食杂品部19903．49元，百货部24360．86元，(包括21种受损贬值商品降价351元)，批发部723．17元，文具部594．53元。
三、家具用具损失(按低值易耗品折旧50%投保)，计21种，113件，10491元。
四、施救费用5376．20元，其中：
1．灭火器材1785．50元；
2．清理及看守现场工时费360元；
3．救火烧伤3人，医疗费一次性补助200元；
4．烧毁救火物品631．70元；
5．汽油费99元；
6．救火有功人员奖金500元。
根据现场查勘核实，我们认为这次火灾确系意外，属保险责任，应按保险条款规定尽快给予赔偿，以利该社早日恢复经营。具体意见是：
一、固定资产，经查系按净值投保，原值111312元，投保金额59786．10元，火灾损失25449元，残值300元，按比例计赔：(略)这次火灾总计赔款金额为××××元。
附件：各项损失清单、证明、现场照片31页
查勘人：×××，××
一九××年×月×日