现代医学②

　　医学的起源与发展

　　人类防治疾病、保障健康的社会实践，在文明古国中已有几千年的历史。人们在长期的医疗实践中积累了丰富的经验，这些经验的系统总结便形成医学。医学的发展分为古代医学而延续至今的特称为传统医学，大众所说的西医其实指的是近现代医学，因而西医不同于西方古代医学或欧洲传统医学，还是以物理、化学、生物学等为基础发展起来的体系，一般称之为生物-医学模式，20世纪欧美又发展了社会-心理-生物医学或称之综合医学模式，后基因组时代的系统生物学兴起，又诞生了系统生物医学或称之系统医学在全球迅速发展了起来，将成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的现代化医学。

　　在文明出现的初期，许多医疗活动是由神职人员兼任的，对疾病的解释和治疗往往带有宗教迷信的色彩。后来，逐渐分化出以医疗为专业的医务人员。随着文明的进展，哲学思想逐渐替代神学的解释，疾病不再被视为鬼怪的加害或神明的惩罚。

　　急性的时令病常被联系到天气的异常变化，而慢性缓发的全身性疾病则多被解释为人体内某些假想成分的过剩、不足或这些成分间失去平衡。治疗方法中既有经验证明有效的措施，又夹杂着许多基于臆想的成分。在人类文明史中，这两个阶段延续了数千年之久，现代医学只是近几百年才逐渐建立起来的。

　　在古代医学中，古埃及医学和古印度医学都曾辉煌一时，但绵延至今而且影响仍在扩大的却只有中国传统医学。中国传统医学建立在中国各民族医疗实践的广阔基础上，在长期的发展过程中还和希腊-阿拉伯医学以及印度医学有过交流。

　　古代医学中另一个对后世有重大影响的部分是古希腊医学。在一定意义上讲，罗马医学和中世纪阿拉伯医学都是它的延续，而现代医学则是对它扬弃的结果。

　　古希腊以希波克拉底为代表的学派抛弃神学解释，而力求在自然界和人体中寻求疾病的原因；这个学派重视临床观察，推崇预防，强调采取有助于机体自然愈复的措施。这些思想是现代临床医学的重要历史根源，希波克拉底誓词中阐述的一些伦理学原则也仍为今日医生所信奉。

　　另一方面，亚历山大学派的人体研究，则代表了早期的科学探索。但西方进入中世纪之后，迷信和封建窒息了包括医学在内的学术的发展，新的探索往往被视为离经叛道，而传统的东西，即便一再被实践证明为谬误，却仍被奉为神圣，不容置疑，这种情况一直延续到文艺复兴时代。

　　14世纪首先出现在意大利的文艺复兴运动，不仅仅表示古希腊文化的复兴，实际上反映了更深刻的社会变革。工商贸易的发展动摇了封建和神权的统治；人们摆脱神学的束缚后，思想得到解放；知识逐渐普及到广大的世俗人群，过去受鄙视的工艺技术得到新兴知识阶层的关注。这一切为现代科学的发展铺平了道路。

　　在医学领域中，先是科学观察和实验使人们开始对人体的结构和功能有了比较正确的认识，继而临床观察结合病人尸体解剖所见，又把对疾病的理解置于人体病理的基础上，从此医学进入科学化的时代。

　　医学包括许多科学门类，它们的共同之处都是为人类医疗保健服务。医学的范围还在不断扩大，一切有助于诊断、治疗和预防疾病的物理学、化学和生物学知识和技术，都会成为医学的内容。然而作为医学的核心，还是分别以个体和群体为对象的临床医学和群体医学。

　　医学的另一个组成部分是基础医学，它包括研究人体的结构、功能、遗传和发育的一些学科，以及研究病原体、免疫及病理过程、药物作用等内容的一些学科。基础医学也是一般生命科学的组成部分，正是基础医学近年取得的飞跃发展，带动了整个医学的阔步前进。

　　从根本上讲，广大人群的健康幸福是一切社会实践的终极目的，而人群的健康同时又是人类一切实践活动的必要保证。所以世界各国都在大力发展医学，而一个国家的医学发展水平也被视为衡量这个国家现代化程度的重要标志。

　　现代医学的研究对象和方法

　　医学是古老的学术领域，但它的科学化却起步得很晚。时至今日，同数理化等精确科学比较起来，临床医学还常常被视为是实用技艺而非严密科学，或至多是软科学。

　　人们都有这样的体验，正常和异常的分界是模糊的，特别是主观感觉。比如说，疲劳感的正常上限在什么地方，到什么程度才可以肯定为病态，就很难回答。于是现代医学力求寻找客观的指标，现在的种种化验和特殊检查都属这方面的努力。

　　一种病和另一种病之间的界线常常也很模糊。同一种症状可能源于多种疾病，而患同一疾病的人的症状却可能有很大的个体差异。在古代，许多种感染性疾病就因为区分不开，而被笼统称为热病。微生物学的发展提供了许多检验方法，但这些方法也颇有问题。有些方法比较灵敏但特异性却不高，也就是说一部分没有患这种病的人也当成患这种病了；有的方法的特异性虽高却不灵敏，以致一部分有病的人未被发现(假阴性)。灵敏性和特异性很难两全。

　　自然现象的变异度随物质结构的复杂程度而增加。一般说，化学现象比物理现象的变异度大，而生命现象的变异度则更大。医学的对象是人，是人的异常现象，包括体质和心理两方面，变异度自然就更大了。

　　影响疾病的表现和演变的因素很多，同一类致病因素间也有质的区分，每个人接受的致病因素的量不同，每个人的反应性也不同，疾病的表现当然也就不同了。而到了治疗阶段，致病因素和具体病人对药物的反应又有不同，治疗的结局自然存在差异。

　　在古代，没有现在这样的特异诊断方法，可能需要长期追随观察一个病人直到终局，才能得出一个比较肯定的结论。那时，理解一种疾病要对大量病人进行观察；要从同种病人中找出共性，还要对比他种疾病以明确本病的个性。到了现代，诊断的方法增多了，方法的特异性也比较高，特别是因为有统计方法帮助我们设计和分析实验，我们可以很快得出明确的结论。

　　同物理、化学实验不同，医学实验由于大量无关因子无法一一控制，主要依靠对照组的设置来显示实验因子的效应。现在已为此研究出多种有效的设计方案和分析方法。在这种意义上可以说，医学正在由软的技艺发展为硬的科学。

　　医学的研究对象是人，对人是不能随意进行实验的，这是医学有别于其他学科的一个重要特点。在迷信灵魂存在的时代，尸体解剖也是禁止的。后来尸解解禁了，但要研究活体的功能还是受到限制的，于是医学家转而研究动物，特别是与人较为接近的哺乳动物。

　　动物同人之间虽然存在种属差异，但基本的生命过程相同，因此动物实验提供了大量的生理学知识。早期的动物实验没有止痛、抗感染和维持生命的种种措施，取得的资料常只是垂死状态的反映。随着技术的进步，对动物已能在接近生理状态的情况下进行实验了。因为人类的许多疾病在动物身上不存在，这时可以用人工方法在动物身上可以制造出类似病态(病理模型)，用这种病理模型做实验，其结果可以在多大程度上适用于人体，还要另行验证。

　　事实上，医学的进展毕竟离不开人身实验，自古至今一切疗法都是人身实验的产物。古代创制新药的医家确信某种药物对病体有益无害或益远大于害，就在病人身上试用，被认为有效就留传下来。后人接着使用，其实也带有实验性质，因为个别人可能出现异乎寻常的反应，所谓根据具体反应来调整剂量的作法就是实验的过程。这里的关键在于确保无害或益远大于害。

　　现代医学把这种实验过程纳入科学规范。仍以药物实验为例，就是把动物实验和临床的人身实验结合起来现代新药不外来自两个途径：天然产物的筛选和已知药物的化学改造。

　　当发现有治疗功效苗头的药物后，首先是用狗鼠之类哺乳动物进行实验，明确其药效范围和毒性情况。测出能引起不良反应的最低剂量，取其百分之一或稍大些的剂量作为在人体测试的首次剂量。一般在作过急性和亚急性实验之后就可以在少数正常人身上进行实验，确定药效与剂量的关系，研究药物在人体内吸收、利用和代谢的情况。然后再到病人中做实验，人数可由几十直到过百。

　　这种实验常设置只给安慰剂和使用目前常用药物的两个对照组，进一步观察疗效和毒性反应。这两个阶段的实验一般在专门研究中心进行。最后还要扩大到更多的病人中实验，人数可达千人，实验地点设在将来会使用这种药物的一般类型的医院，但要有专家的指导。一般说从几千种类似的合成药物中选出一种成功的药物，经过实验获得批准并投放市场，通常要经过许多年，花费巨额资金。这一切都是为了保证安全。

　　病人有活的思想和情绪；病人生活在一定的社会环境中，许多种疾病就是不良行为习惯或恶劣社会条件造成的后果；医生诊治病人的过程也是一个心理交流和社会交往的过程，这一切构成医学的另一个重要特点。就是说，疾病不仅有生物基础，另外还有心理、行为和社会等方面的原因。

　　疾病常给病人造成一些心理反应，如抑郁、焦虑和烦躁，这会影响病人对症状的描述和对治疗的反应。体质的原因还可以造成精神上的症状，反过来说，心理的原因也可以致病。精神障碍的发作就常因某种精神刺激而引起。

　　精神病学在医学中一直占有特殊的地位。在大部分精神障碍中找不出特异性原因和明确的病理改变，而症状本身又模糊多变，再加上精神症状与正常心理之间是渐变过渡，以致连发病的时间都难以确定。20世纪上半叶流行的解释，如弗洛伊德学说，其中颇多思辨臆测的成分，因而许多学者视精神病学为不成熟的科学。

　　到了20世纪下半叶，这种情况起了变化。一方面是发现了一些有效的精神作用药物，能够控制精神分裂症、躁郁症等主要精神病的症状。进一步研究发现，这些药物的作用与脑内固有的神经递质有关，这反过来说明这些病有其生物学基础，可能是神经递质的代射发生障碍。

　　另一方面，有些学者用心理量表等方法对精神病的表现作定量分析，在诊断分类上强调对精神现象的客观描述，而排除主观的理论解释。其成果是制定出《精神障碍诊断统计手册》这样比较客观的诊断分类系统，有利于临床和科研工作的开展。

　　内科疾病也有心理因素。临床观察表明，精神刺激可以加重或诱发高血压、消化性溃疡、哮喘、甲状腺机能亢进等疾病。实验证明，情绪可通过植物神经影响内脏活动。因此有人提出心身性疾病的概念。目前对于心理因素能否独立地引起这些内脏疾病还有争议，但心理因素的部分作用则是可以肯定的。

　　在现代社会中，生活和工作的节奏不断加速，各种矛盾和压力给现代人带来越来越沉重的精神负荷。研究表明，很多疾病同适应不良性的行为有关，由此引发出一门眼界更宽广的新学科行为医学。它力求从矫正行为入手来解决医学问题。

　　医学统计显示，随着社会的富裕、公共卫生的改善以及疫苗和抗感染药物的不断涌现，感染性疾病的比重大幅度地下降，而冠心病、癌症、中风和创伤等成为致死的主要原因。这些疾病和个人的生活方式有密切关系。例如高胆固醇饮食同动脉粥样硬化、吸烟同肺癌、饮酒同交通事故和暴力损伤之间都显示有高度相关。矫正这些行为就成为行为医学要着手解决的一个主题。

　　20世纪中叶以来，生物医学的光辉成就吸引了社会的注意力。在医学教育中，生物医学占用了主要的学时，造成新一代医生对心理、行为和社会等方面的相对忽视和无知。临床训练过分专业技艺化，病人在医生的眼目中变得有若待修理的机器。在医院里，病人像在工厂传送带上的工件一样，在各科室间轮转。大夫在诊断上一味依赖化验和特殊检查，在治疗上只在个人专业范围内考虑，治病不治人。这种偏向引起了医学界的警觉，首先由精神科医生在1977年提出生物心理社会医学模式，得到医学界的普遍赞同。

　　现在许多医学院校增添了心理学、行为科学和社会学方面的课程，加强了以病人为中心的临床训练。40年代出现的临床社会工作和50～60年代出现的会诊联络精神病学，一直致力在社会和心理方面提高医疗服务的质量，目前也受到更大的重视。

　　由上述可以看出，医学涉及多层次和多因素，而且其中许多因素是难以客观定量测查的(如心理因素)，另一些因素(社会因素)则要求大范围长时间的调查，这就造成研究上的困难。此外还有一个情况更是临床研究所特有的，就是医生和病人之间的关系(医患关系)。他们之间是人与人的关系，这种关系会影响医生对病人的理解，也会影响治疗和咨询的效果。

　　一般说，医生要有丰富的临床经验和深厚的同情心，医生自己可能也得过类似的疾病，他能投入到对象中去，能设身处地去理解病人的感受。他能取得病人的信任，使病人感到温暖和安慰而愿意同他合作。但在作临床判断和决策时，他又要能跳出，能客观而冷静地思考和分析。在进行临床研究时也需要这种投入和跳出的本领。

　　伴随医学研究而来的这许多复杂问题现在已得到初步的解决，在解决的过程中，医学借鉴了心理学和社会学方法，这也说明多学科综合研究的重要性。

　　现代医学的内容

　　现代医学基本上是在近一二百年形成的，如果溯源求本，应该说它脱胎于古代医术。医术重在实践，它的分科反映技艺的分工，不同专业人员承袭不同的专业技艺。

　　今日的内外科之分就是本着这种精神，熟悉使用药物的和精通手术操作的人分别处理不同的医学问题。在医学科学化的过程中，学科倾向于按研究对象来划分，内科下再分为心血管、呼吸和胃肠等科。20世纪50年代以来，学科相互交叉渗透，又呈现重新组合的趋势，出现如性医学和肿瘤医学这样跨学科的研究领域。

　　下面按照临床医学、群体医学、基础医学的顺序介绍现代医学的三个组成部分。

　　临床医学主要以求诊病人为对象，探讨疾病的诊断和治疗问题。虽然有时也承担常人体检工作，但并非主要任务。临床医学是传统医学的主体，也是现代医学科学的核心。

　　古代以药物为治疗手段的部分，演化为今日的大内科。古代以手法操作为治疗手段的部分，即今日大外科的前身，情况则比较复杂。这一部分大多以专项技艺的形式单独出现，有的出现极早，如产婆助产；而有些技艺通常并无专业人员，如由理发师兼拔牙、搓澡师兼按摩、木匠兼骨折和脱臼的复位等。但某些技术要求较高而且风险较大的技艺，如处理创伤、拨障(白内障)和取石(膀胱结石)，则有赖于专业人员。这些技艺到了18～19世纪才逐渐演化为类似今日大外科的各分支。这时，各个学科才初具规模并各自形成一套系统的方法。

　　内科是大内科中最大的科。内科现在常按疾病侵犯的器官系统或病原体的类型分为心血管、呼吸、肾、胃肠、肝胆、血液、肿瘤、营养、代谢、内分泌、感染性疾病、寄生虫病、免疫、风湿(结缔组织)病等科。

　　儿科的许多疾病和内科是相同的，但在儿科，营养问题、感染性疾病、先天性疾病等较为突出。另一方面，新生儿的问题又同产妇密切相关。所以新出现的围产医学就是儿科和妇产科两者之间的边缘学科，它的研究对象还包括未娩的胎儿。

　　皮肤科处理的疾病包括具有明显皮肤表现的系统病，因而与内科和儿科都有重叠。梅毒可有复杂多变的皮肤表现，传统上把性病(花柳病)和皮肤病合在一起，称皮肤花柳科。

　　临床神经学到19世纪末才有较大发展，才逐渐有医院成立专科。精神病科的情况最为特殊。在古代，精神病人曾被视为鬼怪附体而受虐待或被驱逐，后又被视为社会不安定分子而被拘禁，直到19世纪才逐渐被当作病人对待，所以精神科形成也较晚。神经科和精神科一度合在一起，后精神科独立出来并有很大的发展。此外还有急症医学，它是高技术的产物，专门负责处理危重病情，如心肺功能衰竭等。

　　在大外科中，专门化的技艺常成为分科的基础。一般外科经历了由处理体表和四肢而逐渐深入到体腔的发展过程。腹部手术目前仍归属于普通外科，但颅腔和胸腔手术则分属神经外科和胸部外科。其他历史悠久的技艺分别演化为产科、口腔科、矫形科、泌尿科、眼科等。妇科是随着外科技术的进步才独立成科的。耳鼻喉科出现较晚，整形外科和血管外科出现则更晚。

　　在临床医学中，护理学有着重要的位置，对病人身心的细致护理是促进康复的必要保证，其中有技术也有科学。此外还有许多辅助诊断和治疗的学科，如医学影像学、实验室医学、放射治疗学、核医学等部门。物理治疗科也在扩大，并倾向融合于范围更广的康复医学。

　　从20世纪初特别是中叶以来，学科又有新的分化和组合，这些新学科常和原有学科并存。如医学按对象的年龄和性别进一步分化和组合。在年龄方面，除了儿科学外又出现了老年医学、青春期医学和毕生医学。按年龄区分的学科分别侧重于生命不同阶段的特点，毕生医学则着眼于从生到死连续发育的整个过程。在性别方面，出现了男科学，它包容原泌尿科中与男性生殖系统有关的部分，而同广义的妇科学(包括产科学)相对应。

　　此外还有不少学科的内容发生了质的变化。例如在过去一提到风湿一语，便会联想到关节病，但现在的风湿病学已扩大到一般的结缔组织病了。而且由于许多结缔组织病的发病涉及免疫机制，风湿病的研究以及诊断和治疗都不可避免地要应用免疫学的方法，这样就使风湿病学包含有大量免疫学的内容。

　　群体医学以一定的社群为对象，研究人群的健康情况和疾病在人群中的分布，着重探讨致病原因及相应的预防措施。这门学科脱胎于过去的公共卫生学。公共卫生学产生的背景是：都市化造成严重的卫生问题，医学家进行调查并提出建议，最后市政部门着手改善卫生条件，包括兴建卫生工程等。因而群体医学有着浓厚的社会实践性，同卫生行政部门关系密切。

　　相对而言，临床医学曾被称为治疗医学，而群体医学则被称为预防医学。在长期的医疗实践中，人们早就认识到预防的重要性。例如中国传统医学就是一直在强调治未病。不仅如此，中医的既病防变的提法早已预示了现代的预防概念。

　　现代的预防工作包括三个层次：初级预防指预防疾病的发生，也就是中医的未病先防；二级预防着重于对疾病的早期发现和早期治疗，其目的是预防病程绵延，预防病情恶化，预防传染病的波及他人以及预防并发症和后遗症，这相当于中医的既病防变；三级预防则着眼于康复，力求减轻疾病的不良后果，预防后遗症的发展。这后两级预防实际上包含了治疗的内容。由此看来，治疗和预防两者是互相交错的，彼此存在着渐变过渡的关系，临床医学和群体医学也只是各有侧重而已。

　　流行学调查是群体医学的主要研究方法，探索致病因素从而制定预防措施是流行学的一个主要目的，这部分工作特称为分析流行学。对于社会群体，在多数情况下是无法进行实验的，只能依靠对照观察。作为例外的是预防实验和治疗实验，这两类大规模的实验现在做得比以前多了。

　　早期的群体医学侧重于感染性疾病，随后才把视野扩大到其他疾病。目前连创伤、毒瘾，甚至污染事件都在调查之列。在已有的成功事例中，吸烟同肺癌的关系是靠对照观察查明的；而水源加氟能有效防龋则是用实验法确定的。有很多资料说明，群体健康水平的提高主要应归功于预防。目前的预防工作范围很广，包括环境医学和行为医学的内容，由卫生工程、防污染工作直到健康教育。

　　此外，还有一些学科包含临床医学和群体医学两方面的内容。这是些研究特殊环境和特殊职业背景的医学问题的学科，如工业医学、军事医学、航海医学、航空医学、航天医学等。

　　基础医学包含许多基础学科与医学结合的内容，因而可视为是一类边缘学科。如基于数学的医学统计学、基于物理学的医学物理学、基于化学的药物化学、基于心理学的医学心理学、基于社会学和人类学的医学社会学和医学人类学、结合法学的法医学，以及基于工程技术的生物医学工程等等。此外还有起步较晚的医学伦理学、医学情报学等。

　　在基础医学中，基于生物学的部分是核心，这包括以正常人体为对象的生物学科，其中传统的学科有生物化学、细胞学、组织学、解剖学、生理学、免疫学、遗传学和胚胎学等。20世纪50年代起，学科有新的分化和组合。新出现的分子生物学、细胞生物学和发育生物学等的内容都比传统学科广得多，例如分子生物学就包括分子遗传学和分子免疫学的内容。

　　以异常人体为对象的生物学科主要有病理形态学和病理生理学，目前常把一切疾病过程的研究都归入病理生理学的范围内。研究药物作用机理的药理学主要是探讨药物对人体的作用机理，它也是基础医学的传统内容。

　　以群体为对象的生物学科主要是医学生态学，它把人、病原体，以及其他环境因子，统一放在环境大系统中加以考察。另一方面，以病原体、媒介生物为对象的生物学科也是基础医学的重要组成部分，其中包括病毒学、细菌学、真菌学、寄生虫学和医学节肢动物学等。

　　这里举出的是基础医学的主要学科，但基础医学的范围并不是固定的，随着医学的需要和条件的成熟还会出现新的分支学科。

　　回顾现代医学的发展历程可以看出，以基础医学为主导的多学科综合研究是现代医学取得巨大成就的一个重要关键，这个经验已受到现代化国家的重视。另一方面，在现代医疗实践上也可以看出一个整体化发展的趋向。以现代化医院为例，许多科系都设置了基础研究室经验证明，科研工作的开展提高了医疗服务的质量。医院还承担了越来越多的社会保健工作，正在逐渐变成一个群体医学的工作基地，一个社区保健网的重要环节。

　　现代医学的模式

　　医学模式是对人类健康与疾病的特点和本质的哲学概括，是在不同的社会经济发展时期和医学科学发展阶段，认识和解决医学遇见看问题的思考。古代主要是神明模式和自然哲学模式。而现代医学起源于生物医学模式，从纯生物学角度研究宿主、环境和病因三大因素的动态平衡。随着人类社会发展和疾病谱的变化，人们逐渐认识到原有医学模式的不足，提出了生物-心理-社会医学模式。为现代医学开拓了广阔的空间，赋予了更丰富的内涵，拓展了医学的境界。强调关心病人，关注社会，注重技术与服务的共同提高。并且在一定程度上与中国传统医学有趋于一致之处。提示了现代医学的发展方向。

　　医学的进展越来越快，在职医生也要不断学习才能跟上时代。因而医院不仅要承担医学院校学生的临床培训任务，还要组织医生的继续教育。于是现代化医院就成了集治疗、预防、科研和教学四项任务于一体的综合性医务单位。这种有分有合、分而再合的变化正反映了医学发展的辩证法。

　　现代医学的分支学科

　　医药学概述、医学伦理学、社会医学、流行学、急症医学、法医学、生物医学工程、超生医学、航海医学、航空航天医学、潜水医学、精神病学