吐血②

　　吐血，病证名。血从口中吐出。见《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》。多因嗜食酒热辛肥、郁怒忧思、劳欲体虚等，致胃热壅盛，肝郁化火，或心脾气虚，血失统御而成。亦有因外感引动者。吐血分为外感吐血、内伤吐血、阴虚吐血、劳心吐血、劳伤吐血、气郁吐血、畜热吐血、伤胃吐血、伤酒吐血等，详见各条。
　　又：形容郁闷心情。在人们常用'郁闷'这个词时,这个词也开始胜行
　　血由胃和食道而来，经口吐出，血色红或紫黯，常夹有食物残渣，称为吐血，也称为呕血。常见于西医的消化性溃疡、慢性胃炎、肝硬化、胃癌等病所致的上消化道出血。
　　吐血治疗的诊断要点
　　血随呕吐而出，血色呈紫暗或咖啡色，或鲜红色，常夹有食物残渣。 常有胃痛、胁痛、黄疸、症积等宿疾，复因饮食不节、情志失和、劳倦过度、气候突变而诱发。 大便色黑如漆，甚则呈暗红色。大便潜血试验阳性。 X线钡餐造影、纤维胃镜、B超等检查，常可发现原发病。
　　吐血治疗的辨证分析
　　吐血多因热伤胃络，或脾虚失摄，或胃络瘀阻等导致血不循经，溢于脉外而成。临证需分辨虚实。实证多由于热(胃热及肝火)，虚证多属于脾气虚弱。临床一般属热者居多。治以清热、泻火、降逆、凉血止血，或益气摄血为大法。忌用升散燥热，以免血随气火上逆而加重出血。
　　吐血治疗的辨证论治
　　胃热型【证见】 脘腹胀闷或作痛，吐血鲜红或紫暗，口臭、口干，大便色黑。舌红苔黄，脉滑数。
　　【治法】 清胃泻火，化瘀止血。
　　【方药】
　　1．主方泻心汤(张仲景《金匮要略》)加味
　　处方：大黄15克，黄连10克，黄芩12克，茜根12克，紫珠草30克。水煎服。
　　2．中成药
　　(1)紫地宁血散，每次2瓶(8克)，每日3次，水调服。
　　(2)血宁冲剂每次1包，每日3次。
　　(3)云南白药每次1克，每日3次。
　　3．单方验方
　　(1)宁血汤(刘国普验方)
　　处方：紫珠草、地榆各30克，降香、大黄各12克。水煎服。
　　(2)生大黄粉(胡熙明等《中国中医秘方大全》)
　　处方：生大黄粉，每次3克，每日3次。温水送服。
　　(3)四黄汤(赖天松等《临床奇效新方》)
　　处方：生大黄粉15份，黄连9份，生地黄30份，生黄芪15份，生甘草6份。上药研细末过20目筛后混和，分30克包装备用。取四黄粉30克，加水200毫升，煮沸2分钟，过滤去渣凉服，每日1包，分2次服，重症每日2包，分4次服，5日为1个疗程。
　　肝火型【证见】 吐血鲜红或带紫，口苦胁痛，心烦易怒。舌红绛，脉弦数。
　　【治法】 泻肝清胃，凉血止血。
　　【方药】
　　1．主方龙胆泻肝汤(李杲《兰室秘藏》)加减
　　处方：龙胆草12克，栀子10克，黄芩10克，牡丹皮9克，生地黄15克，茜根12克，紫珠草30克，甘草6克。水煎服。
　　2．中成药参照胃热型中成药。
　　3．单方验方
　　(1)清肝凉血汤(刘国普验方)
　　处方：栀子15克，白芍12克，龙胆草12克，茜根12克，紫珠草30克，甘草5克。水煎服。
　　(2)三七郁金汤(《中医杂志》)
　　处方：三七9克，郁金10克，熟大黄10克，牛膝10克。水煎服，每日2剂。
　　脾虚型【证见】 吐血反复发作，时轻时重，面色萎黄，神疲乏力，心悸气短，大便色黑。舌淡苔白，脉细弱。
　　【治法】 健脾益气，摄血。
　　【方药】
　　1．主方归脾汤(严用和《济生方》)加减
　　处方：党参18克，黄芪15克，白术12克，茯苓12克，当归9克，炒地榆15克，白及lO克，阿胶12克(烊化)，血余炭10克。水煎服。
　　2．中成药
　　(1)归脾丸，每次9克，每日3次。
　　(2)紫地宁血散，每次2瓶(8克)，每日3次。
　　3．单方验方
　　(1)益气止血汤(刘国普验方)
　　处方：党参18克，炒白术15克，茯苓12克，黄芪20克，血余炭10克，炒地榆15克，白及12克，炙甘草6克。水煎服。
　　(2)止血合剂(《上海中医药杂志》)
　　处方：白芍12克，炙甘草9克，炙海螵蛸12克，白及12克，槐花15克，地榆15克，蒲黄15克，仙鹤草15克。水煎2次分2次服，每日l剂。
　　* 吐血是血从胃中经口呕吐而出的病症，血色多黯红，多夹有食物残渣，并常伴有脘胁胀闷疼痛等症状。主要见于上消化道出血，其中以胃、十二指肠溃疡出血及肝硬化门静脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血最多见。急慢情胃炎、食管炎、应激性溃疡等也可出现吐血。
　　* 吐血，病证名。血从口中吐出。见《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治》。多因嗜食酒热辛肥、郁怒忧思、劳欲体虚等，致胃热壅盛，肝郁化火，或心脾气虚，血失统御而成。亦有因外感引动者。吐血分为外感吐血、内伤吐血、阴虚吐血、劳心吐血、劳伤吐血、气郁吐血、畜热吐血、伤胃吐血、伤酒吐血等。
　　1、 病因病机 吐血主要来自胃的病变，因外邪犯胃，胃络受伤或他脏有病影响及胃均可引起本证。
　　（1） 胃中积热：素嗜辛辣灸博，饮食不节以致积热蕴结于胃，复因感受外邪或伤食以致郁化火，灼伤胃络，胃气上逆而致吐血。
　　（2） 肝火犯胃：七情内伤，肝气郁结郁而化火，肝火上犯损伤胃络，迫血上行致吐血。
　　（3） 气不摄血：劳倦过度或久病体虚，脾气虚弱不能统血，血溢经外上逆吐血。
　　2、 辩证论治 临床辩证时，尤其应当详细察明证情，分清虚实，结合病情标本缓急。然后确立治则，进行治疗。
　　（1） 胃中积热：
　　证候：血色鲜红或夹食物残渣，脘腹胀满，甚则作痛，口臭便秘或大便色黑，舌质红，苔黄腻，脉滑数。
　　治法：清胃泻火、凉血止血。
　　方药：泻心汤合十灰散加减。
　　（2） 肝火犯胃：
　　证候：吐血鲜红或紫黯，暴吐如涌，口苦胁痛，心烦易怒，躁扰不宁，舌质红绛，脉弦数。
　　治法：平肝清热、凉血止血。
　　方药：龙胆泻肝肠加减。
　　（3） 脾失统摄：
　　证候：吐血色黯而淡并反复发作，消瘦乏力，心悸气短，腹胀便溏，舌淡少苔，肢冷脉细。
　　治法：补益气血，收涩止血。
　　方药：黄土汤。
　　3、 辩证施护
　　（1） 胃中积热：
　　① 患者吐血量多时取头低脚高位，头偏向一侧，防止血液流入呼吸道引起窒息。
　　② 对患者要关心照顾，吐血后及时给予淡盐水漱口，并保持口腔清洁。
　　③ 吐血时护士要镇定，抢求措施及时，要劝导患者情绪安定，卧床休息，不要太惊惶，设法消除其恐惧忧虚，紧张心理状态。
　　④ 患者出血量多时可暂禁食及热水。血止给予和半流和半流质饮食，少食多餐为宜，饮食不宜过热，以免血热妄行更致吐血不止。
　　⑤ 吐血量少时可及时给白芨粉3g，用适量温开水冲服或藕节炭5～6个水煎服。
　　⑥ 中等量出血可给予三七粉1.5g,白芨粉3g，调服，服药后半小时内勿进食饮水。
　　（2） 肝火犯胃：
　　① 此证患者吐血暴吐如涌，故要绝对卧休息，减少活动量。
　　② 因七情内伤而致肝火犯胃吐血较甚，要劝导心情平静，不要心烦着急，要尽力消除不良因素的刺激。
　　③ 病宜光线稍暗，减少噪音，便于安静休息。
　　④ 吐血不止时可针刺合谷、内关、足三里等穴过到祛火止血。
　　⑤ 要严密观察病情，吐血前多有胃脘不适或胃痛、恶心等症状，或有心窝部痛或胃中烧灼嘈杂感，或持续胃痛者突然痛减而头晕全身无力为吐血之征象。
　　⑥ 要随时注意出血量、面色、精神、血压、脉象等情况，若出血初止，腹痛突然加剧，烦躁不安面色苍白、汗出肢冷、舌质淡，脉细弱则为气随血脱之重危证候，可用独参汤益气固脱，或用参附汤回阳固脱，可加三七粉、云南白药、阿胶等止血，并立即做好输血及抢救准备。
　　（3） 脾失统摄：
　　① 吐血缠绵不止，时轻时重，病程较长者，要多加休息，不能过于劳累以免加重吐血症状。
　　② 饮食宜富有营养和易于消化的流质或半流质，忌烟酒，常嘱藕、蔬菜、桔子等，食不宜过凉，以防伤脾。
　　③ 平时可考虚针刺疗法，取穴合谷、内关、足三里、涌泉、脾俞、梁门。耳针穴位可选用肾上腺、皮质下、神门等。
　　4、 养生指导
　　（1） 注意生活起居有节，有能过度劳累。
　　（2） 饮食调量适宜，不能暴饮暴食或过饥过饱，忌辛辣之品过量饮酒。
　　（3） 加强锻炼，增强体质，防止外邪侵袭人体，尤其在寒热交替季节，防止感凉诱发。
　　（4） 对素有胃脘疼痛旧疾者，既要注意不能劳倦过度，又要避免七情刺激，以免复发。
　　吐血可以是上消化道出血，也可以是支气管扩张的咯血。
　　引起上消化道出血的疾病主要有4种，最常见为胃十二指肠溃疡，约有50%以上的上消化道出血病人是由胃十二指肠溃疡所引起。肝硬化导致的食管胃底静脉曲张破裂、出血约占25%。大量喝酒或长期服用某些药物如激素(如强的松)或解热镇痛药(如阿司匹林、消炎痛、芬必得等)易引起胃十二指肠粘膜糜烂，诱发胃十二指肠溃疡，并发上消化道出血。另外，胃癌也是引起上消化道出血的常见疾病。对于有上消化道出血且年龄偏大的中老年人，特别是伴有慢性贫血的胃病患者应警惕胃癌的可能性。一般说来，青年人的上消化道出血多为胃十二指肠溃疡出血，中老年人除了胃十二指肠溃疡外，还应考虑胃癌因素。
　　上消化道出血病人的主要症状为吐血和解黑便。出血量多、急，可表现为吐血；出血量少、慢，则以解黑便为主。有吐血的病人在呕血之后的数天之内解黑便。吐血的颜色可由出血量、出血的速度和在胃内停留的时间不同而表现为咖啡色、暗红色或鲜红色。吐血之前往往有恶心和上腹部(俗称心窝)不适感。吐血较多，且伴有较重的休克症状，如头晕、心慌、烦渴、出冷汗、晕厥，属上消化道大出血，病情较危重。
　　对于反复发作胃十二指肠溃疡或有并发出血者，除了根治胃幽门螺杆菌外，维持治疗是防止复发的一项重要治疗措施。这种维持治疗以H2受体拮抗剂(如泰胃美、雷尼替丁、法莫替丁)为主，目前比较多采用标准剂量的半量于睡前顿服。维持治疗时间长短应根据病情决定，短者3-6个月，长者1、2年，或者更长时间。
　　[发病原因]
　　1.消化系疾病
　　(1)食管疾病：食管静脉曲张破裂、食管炎、食管憩室炎、食管癌、食管异物、食管裂孔疝、食管外伤等。食管静脉曲张破裂出血常最严重。食管异物(如鱼骨)刺穿主动脉可引起致命的出血。
　　(2)胃十二指肠疾病 ：消化性溃疡、急性糜烂性胃炎、应激性溃疡、胃癌、胃粘膜脱垂症、胃动脉硬化等。出血常以十二指肠球部溃疡较重，应激性溃疡、胃癌与胃动脉硬化的出血也较严重。
　　(3)肝胆道疾病 ：如肝硬化、食管与胃底静脉曲张破裂、急性出血性胆管炎、壶腹癌等。
　　(4)胰腺疾病 ：胰腺癌。
　　2.血液病：白血病、血小板减少性紫癜、血友病、何杰金病、真性红细胞增多症、遗传性出血性毛细血管扩张症等。
　　3.急性传染病 ：钩端螺旋体病、出血性麻疹、暴发型肝炎等。
　　4.其他原因 ：尿毒症、结节性多动脉炎、血管瘤、抗凝剂治疗过量等。
　　[临床表现]
　　患者多先有恶心，然后呕血，继而排出黑便。食管或胃出血多有呕血及黑便，而十二指肠出血多无呕血而仅有黑便。呕出血液的性状主要取决于血量及其在胃内的停留时间。如出血量较少而在胃内停留时间较长，由于血红蛋白受胃酸的作用，转化为酸化正铁血红素(hematin)，呕吐物呈咖啡残渣样棕黑色，但如出血量大而在胃内停留时间短，则呕吐物呈鲜红色或暗红色。
　　上消化道出血失血量不大(少于800～1000ml)时，患者可仅有呕血与黑便、皮肤苍白厥冷、头晕、乏力、出汗、脉快、心悸等急性失血性贫血症状 。如出血量大，除上述症状之外还出现脉搏细弱、呼吸加快、血压下降与休克等急性周围循环功能不全症状。
　　呕血伴随下列症状，有提示诊断的意义：
　　1.伴黄疸者，可见于肝硬化、出血性胆管炎、钩端螺旋体病、重型肝炎、壶腹癌等。
　　2.伴蜘蛛痣、肝掌、腹壁静脉怒张者提示肝硬化食管或胃底静脉曲张破裂出血。
　　3.伴皮肤粘膜血管瘤或毛细血管扩张者提示可能为上消化道血管瘤或遗传性出血性毛细血管扩张症所致出血。
　　4.伴皮肤粘膜出血者须注意血液病、败血症、钩端螺旋体病、重型肝炎、尿毒症等。
　　5.伴左锁骨上窝淋巴结肿大者须考虑胃癌与胰腺癌。
　　6.伴寒战高热者须注意急性胆管炎、钩端螺旋体病、败血症等。
　　7.在休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅脑外伤等之后发生呕血，须考虑应激性溃疡。
　　[家庭应急处理]
　　1.绝对卧床休息，取平卧位，或将双下肢抬高30度。
　　2.如有剧烈恶心、呕吐时，应进流质饮食；频繁呕吐或食道静脉曲张破裂出血者，可暂禁食。
　　3.病人烦躁不安、情绪紧张时,，可给予镇静剂如安定5～10mg肌注或口服对止血有效。
　　4.保持呼吸道通畅，防止呕血时吸入气管内发生窒息。
　　5.止血药物应用如云南白药0.3～0.6g，每日3次口服。
　　* 呕血(hematemesis)是指患者呕吐血液，由于上消化道(食管、胃、十二指肠、胃空肠吻合术后的空肠、胰腺、胆道)急性出血所致。但也可见于某些全身性疾病。在确定呕血之前，必须排除口腔、鼻、咽喉等部位的出血以及咯血。
　　*中医论述：呕血 ，病证名。血因呕吐而出，量多时可超过数百毫升。出《素问·厥论》。因恼怒、过劳及伤于酒色或臌胀等病所致。因暴怒伤肝，气火上逆者，兼见胸胁疼痛，心烦不宁，少寐多梦，甚至可见惊狂骂詈，不辨亲疏。舌质红，脉多弦数。治宜泻肝清胃，用丹栀逍遥散、伐肝煎等方。偏火旺者，宜凉血止血，用犀角地黄汤。因肝木侮土，脾胃受伤，致营血失守者，其症无胀无火而神疲脉虚，宜五阴煎、五福饮、理阴煎等方。过劳所伤者，兼见遍身疼痛，时或发热，用犀角地黄汤加当归、肉桂、桃仁泥。因饮酒过度，积热动血者，用葛黄丸。因房劳过度损伤肝肾者，兼见面赤足冷，烦躁口渴。偏真阴亏损者，宜生脉散合加减八味丸，或左归饮、小营煎之类；偏气虚阳衰者，宜异功散合八味丸，或五福饮、大补元煎之类。凡呕血量多者，可用花蕊石散。本证见于食管及胃底静脉曲张破裂、消化性溃疡、胃炎、胃动脉硬化、肝硬化及某些血液病。参见吐血条。
　　* 呕血的病因虽多，但主要的三大病因是：
　　①消化性溃疡；
　　②食管或胃底静脉曲张破裂出血；
　　③急性胃粘膜出血。